Das Kniegelenk

Das Kniegelenk ist das größte Gelenk des menschlichen Körpers (http://de.wikipedia.org/wiki/Kniegelenk). Es erfüllt drei Funktionen: Beugung, Streckung, Drehbewegung. Zudem ist es einer hohen Belastung durch das Körpergewicht ausgesetzt. Infolgedessen ist das Kniegelenk besonders anfällig für Verletzungen und Verschleiß. Weitere Gründe für diese Anfälligkeit sind zudem die erhöhte Lebenserwartung, der erhöhte Anspruch an sportliche Belastbarkeit und die teilweise vererbte Qualität der Gewebe.
All diese Faktoren führen häufig zu einer Überlastung der Knorpelüberzüge des Gelenks, das durch Kapseln, Bänder, Sehen und Muskeln verbunden ist.
Um den Druck auf die Knorpelflächen zu verringern, gibt es im Kniegelenk zwei zusätzliche „Stoßdämpfer“, die für Entlastung sorgen: Der Meniskus. Die Menisken sind halbmondförmig und verändern ihre Lage im Kniegelenk bei Bewegung.

Bildgebende Diagnostik wie Röntgen, Sonografie und ggf. CT, um die Ursachen der Beschwerden zu erkennen und die verschiedenen Krankheitsbilder voneinander abzugrenzen.

Viele Probleme der Kniegelenke lassen sich auch ohne Operation lindern oder heilen. Diese konservative Therapie umfasst Anpassung der Belastung, Physiotherapie, Behandlung von Fehlstellungen, Knorpelschutztherapien, Medikamentöse Behandlung, Physikalische Verfahren wie Laser und Magnetfeld sowie Bandagen, Verbände und Taping.

Ein operativer Eingriff ist dann erforderlich, wenn die konservativen Behandlungen ohne ausreichenden Erfolg bleiben. Dazu führen wir mit dem Patienten ein ausführliches Gespräch.

Seit Eröffnung unserer Praxis 1998 liegt ein wesentlicher Schwerpunkt in der minimalinversiven Kniechirurgie. Über 20.000 Knieoperationen wurden inzwischen in der Klinik Sankt Elisabeth durchgeführt.

Operationen am Kniegelenk führen wie meist minimalinvasiv (also durch kleinstmögliche Zugänge) durch. Lediglich stark verschlissene Gelenke müssen durch ein künstliches Gelenk, eine sogenannte Endoprothese, ersetzt werden.

Zwar führt der persönliche Umgang der Patienten mit ihrer Erkrankung und auch die Unterschiedlichkeit der individuellen biologischen Systeme nicht ausnahmslos zu den gleichen Ergebnissen. Die außergewöhnlich große Erfahrung in unserer Praxis jedoch kann mit einer sehr großen Zuverlässigkeit die optimale Therapie und das bestmögliche Ergebnis sicherstellen.

Durch die verschiedenen Teile des Kniegelenks und den damit verbundenen verschiedenen Krankheitsbilder erfolgt eine Behandlung ganz spezifisch nach Krankheitsbild.

Diese werden nun einzeln beschrieben:

Verletzung der sogenannten „Stoßdämpfer“ des Kniegelenkes. Die Menisken bestehen aus vernetztem Knorpel und haben die Form einer Sichel. Es gibt einen Innen- und einen Außenmeniskus, die auf dem Rand des Schienbeinplateaus liegen (http://de.wikipedia.org/wiki/Meniskus_(Anatomie)).

Bei Beugung wandern sie auf dem Schienbein etwas nach hinten und bei Drehung folgen sie den Oberschenkelrollen, die auf dem Schienbeinkopf liegen. Damit wird die Kontaktfläche der Gelenkanteile vergrößert und der Druck zwischen den Knorpelflächen vermindern. Wenn der Meniskus durch Verschleiß oder Unfall gerissen ist, kann er zu Schmerzen, Blockierungen oder zur Anschwellung des Kniegelenkes führen. Manche dieser Schäden heilen ohne Operation, andere führen zu weiterem Verschleiß des Gelenkes.

Operation
Wenn die konservative Therapie nicht zum Ziel führt kann durch einen minimalinvasiven Eingriff unter Narkose oder evtl. in Lokalbetäubung der defekte Anteil des Meniskus entfernt werden. Dieser Eingriff erfolgt in der Regel ambulant.
Hierbei wird der Restmeniskus so angefrischt und die Nachbehandlung darauf abgestimmt, dass ein Teil des Meniskus nachwachsen oder eine stabile Narbe entstehen kann. In der Regel wird die Operation ambulant durchgeführt.
Bei bestimmten Riss-Formen ist es sinnvoll, den Meniskus zu nähen oder zu rekonstruieren. Aufgrund seiner wichtigen Dämpferfunktion ist der Arzt bestrebt, den Meniskus soweit wie möglich zu erhalten.

Nachbehandlung und Ausfallzeiten bei Meniskusoperationen
Krankengymnastik mit 6 Anwendungen verteilt über 2 - 3 Wochen reicht bei einer unkomplizierten Meniskusverletzung normalerweise aus. In Kombinationen mit Knorpelschäden wird die Nachbehandlung aufwendiger und länger.
Auch Meniskusnähte oder -rekonstruktionen erfordern eine deutlich längere Schonung des Gelenkes. Der Prozess der Gewebe-Heilung dauert in diesen Fällen bis zur Wiederherstellung der Sportfähigkeit bis zu 6 Monaten. Das Langzeitergebnis und die teilweise hohe Belastungsanforderung an die Kniefunktion (z.B. bei unseren Leistungssportlern) rechtfertigen diese lange Nachbehandlungszeit.
In jedem Fall ist es sinnvoll, den voraussichtlichen Verlauf vor der Operation mit dem aufklärenden Arzt zu diskutieren.

Das vordere Kreuzband (VKB) stabilisiert den Unterschenkel gegen Verschiebung nach vorne, das hintere Kreuzband stabilisiert nach hinten. Bei genauer Betrachtung des vorderen Kreuzbandes können wir 2 Zügel unterscheiden: das sogenannte anteromediale Bündel und das posterolaterale Bündel. Das anteromediale Bündel reduziert die Verschiebung streng nach vorne. Das posterolaterale Bündel verhindert neben der Verschiebung nach vorne zusätzlich die Rotation des äußeren Schienbeinplateaus nach vorne. 

Dies ist bereits beim normalen Gehen wichtig, denn das Beschleunigen und Abbremsen des Körpers erzeugt Vorschubmomente im Knie, welche durch Muskulatur und Bänder abgefangen werden. Ein instabiles Knie wird schon beim Gehen kleine schädigende „Mikroverschiebungen“ bei jedem Schritt erleiden und auf Dauer werden andere, bislang noch gesunde Kniestrukturen, wie Meniskus und Knorpel, angegriffen. Noch ungünstiger sind Verschiebebewegungen unter sportlichen Belastungen,  zusammen mit einer Verdrehung des Gelenkes („Giving Way“), wie es häufig bei Kontaktsportarten wie Handball, Fußball, Basketball u. a. vorkommt.

Ohne Operation funktionieren nach Muskelaufbau und Koordinationstraining zunächst viele Kniegelenke gut. Für ältere, sportlich nicht ambitionierte Patienten ist dies sicherlich akzeptabel.

Das einmalige Wegknicken des Knies mit Schmerz und eventueller Anschwellung stellt jedoch nicht das Hauptproblem dar. Ungünstig ist vielmehr der Verschleiß, der das Knie nachhaltig schädigt. Aus diesem Grunde sollte das gerissene vordere Kreuzband bis auf wenige Ausnahmen ersetzt werden. Eine Naht oder der Ersatz mit einem Kunstband wird heutzutage weltweit nicht mehr als erfolgsversprechend angesehen.

Die vordere Kreuzband-Ersatz-Plastik (VBK)
Wir wenden für den vorderen Kreuzbandersatz konsequent arthroskopische Operationsmethoden an. In seltenen Fällen kann auch nur eines der beiden Bündel des vorderen Kreuzbandes zerreißen, sodass entweder das anteromediale oder das posterolaterale Bündel ersetzt wird. Dies erfolgt je nach Stärke des notwendigen Ersatzbündels mit Semitendinosus- oder Gracilissehne, die je nach Bedarf gedoppelt oder dreifach verwendet werden kann.
Durch verschiedene Transplantatgrößen und Bohrwinkel erhält jeder Patient den für ihn optimalen Kreuzbandersatz.

Möglichkeiten des VKB-Ersatzes
Im Gegensatz zu den Anfängen der Kreuzbandchirurgie mit ihren Versuchen, das vordere Kreuzband zu nähen, wird heute das Kreuzband mit verschiedenen Ersatzmaterialien rekonstruiert. Dies wird in der Fachsprache Kreuzbandersatzplastik genannt, obwohl körpereigene Gewebe dafür verwendet werden. Damit haben wir die Möglichkeit, in über 90% der Fälle nach der Operation dauerhaft stabile Gelenke zu erhalten.

Optimaler Operations-Zeitpunkt
Die Sofortversorgung nach einem gerissenem Kreuzband ist meist nicht sinnvoll - sie verbietet sich in der Regel sogar, da im Anschluss an den Unfall die rasch durchgeführte Operation ein erneutes Trauma für das Gelenk bedeutet und es in Folge zu einem höheren Anteil von Gelenkeinsteifungen (Arthrofibrose) kommen kann. Nur in Ausnahmefällen - bei komplexer Knieinstabilität, d. h. Mehrbandverletzungen - muss hiervon abgewichen werden.

Da wir diesbezüglich meist nicht unter Zeitdruck stehen, warten wir nach einem Kreuzbandriss die Zeit ab, bis Sie das Gelenk mit physiotherapeutischer Unterstützung wieder gut bewegen können und das Gelenk abgeschwollen ist. Dieser Zeitraum beträgt zwischen 2 bis 6 Wochen.
Sollte das Gelenk jedoch durch einen zusätzlichen Meniskusriss blockiert sein, muss eine Arthroskopie vorgeschaltet werden.  

Mögliche Ersatzmaterialien
Wir verwenden in den meisten Fällen körpereigenes Gewebe zur Kreuzbandwiederherstsellung, da hier die Abstoßungsreaktionen am geringsten sind, wie z.B.:

1. Quadrizepssehne
2 .Semitendinosus- und/ oder Gracilissehne
3. Patellarsehne (Kniescheibensehne)

Die Quadrizepssehne (Oberschenkelmuskelsehne) ist unser meist-verwendetes Transplantat beim Erwachsenen und wurde in unserer Klinik bereits über 7000 mal mit guten Ergebnissen als VKB-Ersatz implantiert.

Die Semitendinosus-/ Gracilissehne (Kniebeugesehnen) ist für uns eine Reservetechnik bei Erwachsenen, wenn aufgrund bestimmter anatomischer Verhältnisse (Voroperation, „kleine“ Kniescheibe) die Entnahme der Quadrizepssehne als Transplantat nicht sinnvoll ist. Die Entscheidung über die Transplantatwahl wird individuell mit dem Patienten  getroffen.

Semitendinosus- und/ oder Gracilissehne verwenden wir vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen mit noch offenen Wachstumsfugen, da diese Art der VKB-Ersatzplastik auch dann mit der optimalen Positionierung der Bohrkanäle durchgeführt werden kann, ohne dass es danach zu Wachstumsstörungen kommt.
Alle oben aufgeführten Transplantate (bis auf die Semitendinosussehne/ Gracilissehne) können in der Regel komplett ohne Metall oder sonstige Fremdmaterialien eingebaut werden.
Die Semitendinosussehne/ Gracilissehne wird mit Hilfe resorbierbarer Schrauben oder Endobuttons (kleine Titan-Bügel) verankert.


Double-Bundle (Zweibündeltechnik)
In den letzten Jahren gab es viele Diskussionen über den Sinn bzw. der Notwendigkeit der vorderen Kreuzbandersatzoperation in der sogenannten Zweibündel (Double-Bundle)-Technik.
Aus unserer Sicht wirken sich mögliche Fehllagen der dazu notwendigen 4 Bohrkanäle mit entsprechend mehr Fixationsmaterial ungünstig aus. Abstoßungsreaktionen auf die verschiedenen Fremdmaterialien sind wahrscheinlicher. Langzeitergebnisse über diese Technik liegen nicht vor.
Stattdessen führen wir seit inzwischen über 16 Jahren erfolgreich und nahezu unverändert die  Quadrizepssehnentechnik durch und erzielen damit - auch bei Leistungssportlern – hervorragende Ergebnisse.
 
Nachbehandlung und Ausfallzeiten
Wesentlich ist, dass alle Nachbehandlungen ohne störende Knieschienen erfolgen, da die primäre Verankerung der eingesetzten Sehnen sehr stabil ist. Dadurch wird die Muskulatur und Koordinationsfähigkeit direkt nach der Operation wieder trainiert. Eine Kombination aus Krankengymnastik, Lymphdrainage sowie anschließendes Koordinationstraining mit  Muskelaufbau ist über 3 - 5 Monate erforderlich.

Während der ersten 14 Tage sind Sie auf Hilfe anderer Personen angewiesen. Sie können zunächst nicht Autofahren, sind also nicht mobil. Je nach Beruf müssen Sie mit einer Ausfallzeit von 2 bis 8 Wochen rechnen.
Kraulschwimmen ist nach 2-3 Wochen möglich, Radfahren im therapeutischen Bereich nach 4-6 Wochen. Leichtes Joggen können Sie  nach ca. 3 Monaten wieder aufnehmen,  Kontaktsportarten nach 5 bis 8 Monaten.

Der hintere Kreuzbandriss ist weitaus seltener. Bei ca. 100 Kreuzbandverletzungen ist etwa einmal das hintere Kreuzband verletzt und kann in vielen Fällen konservativ mit mehreren Wochen Ruhigstellung in einer speziellen Schiene behandelt werden.

Sollte sich nach einem hinteren Kreuzbandriss trotz entsprechender Behandlung keine ausreichende Vernarbung  mit Stabilität des hinteren Kreuzbandes ergeben und der Patient durch die Instabilität Probleme haben, so wird die hintere Kreuzbandersatzplastik empfohlen.

Diese führen wir in der Regel mit Semitendinosus-/Gracilicssehne und Verankerung mit  2 Bioschrauben durch.
Im Gegensatz zu der vorderen Kreuzbandplastik ist danach eine konsequente, über 6 Wochen dauernde Schienenbehandlung erforderlich, in deren Verlauf der Patient jedoch gehfähig ist. Die beruflichen und sportlichen Ausfallzeiten  sind ähnlich wie bei der vorderen Kreuzbandersatz-Operation.

Kombinierte Kapselbandverletzungen am Knie
Es ist von entscheidender Bedeutung, das Knie nicht durch zusätzliche voreilig durchgeführte Operationen zu schädigen. Einige Verletzungen heilen ohne Operation mit Schienen und Physiotherapie. Andere müssen entweder sofort oder verzögert operiert werden.

Im Einzelfall kann dies nur nach entsprechender Untersuchung und Diagnostik im persönlichen Gespräch geklärt werden.

Die Kniescheibe bildet mit den Oberschenkelrollen das Knienebengelenk. Sie ist als Sesambein (in Sehnen eingeschaltete Knochen) in die Sehne der Oberschenkel Streck- Muskulatur eingelagert und sorgt für eine optimale Gleitfähigkeit und die Verlängerung des Hebelarmes für maximale Kraftübertragung.

Gleichzeitig ist sie eine mechanische Schutzvorrichtung für die Sehne und für das Gelenk selbst. Beim Strecken und Beugen bewegt sich die Kniescheibe in einem Gleitlager nach oben und unten. Dieser Vorgang bereitet im Allgemeinen keine Schmerzen und ist geräuschlos.


Aufgrund verschiedener Ursachen kann der Gleitvorgang gestört werden und zu einem Fehllauf der Kniescheibe führen. Führend sind anlagebedingte Veränderungen wie Fehlform der Kniescheibe, Unterentwicklung des Gleitlagers, anlagebedingte Veränderung an der Hüfte und der Beinachse sowie unfallbedingte Verrenkungen.

Dieser Fehllauf führt dann zu einem erhöhten Druck hinter der Kniescheibe, der den Knorpel schädigt. Mehr und mehr wird der Knorpel weicher und dünner. Schmerzen treten dann häufig beim Treppen gehen und bei längerer Zwangsposition des Kniegelenkes in Beugung auf, so zum Beispiel beim Autofahren oder Kinobesuch. Die Beschwerden können zunächst durch Veränderung der Belastung in Kombination mit Physiotherapie und Knorpelschutztherapien gelindert werden. Ist diese Möglichkeit ohne Erfolg, muss eventuell eine Operation erfolgen.

Operative Therapie
Bei immer wiederkehrenden Verrenkungen oder schlecht im Gleitlager laufender Kniescheibe ist die Verbesserung der Biomechanik anzustreben. Ist die Wachstumsfuge geschlossen, erfolgt eine Versetzung der Kniescheibensehne durch eine Ansatzverschiebung und -verschraubung  am Schienbein. (Operation nach Elmslie). Diese Operation, mit der wir eine große Erfahrung von über 1000 Patienten haben, wird inzwischen von uns arthroskopisch gestützt durchgeführt. In einer Promotionsarbeit betreut durch die Orthopädie der Universität Heidelberg konnten hervorragende Ergebnisse belegt werden.

Nachbehandlung und Ausfallzeiten
Kleine Operationen, bei denen noch keine Versetzung des Kniescheibenbandes erforderlich ist, heilen in 2-4 Wochen aus. Nach Versetzung des Kniescheibenbandes ist die Therapie ähnlich wie bei der Kreuzbandoperation mit einer Dauer von 3-5 Monaten anzusetzen. Bei starken Knorpelschäden muss der Kraftaufbau noch später erfolgen. Ziel ist, dass sich zunächst das Gelenk und danach die Muskulatur regeneriert.

Die Ausfallzeit hängt insbesondere bei diesem Eingriff von vielen Faktoren ab, z.B. Umfang der Operation, Größe des Knorpeldefektes und Beruf. Sie kann zwischen 2 Wochen und bis zu 16 Wochen betragen. Bei der Versetzungsoperation kann der Patient für 6 Wochen kein Autofahren.

Nach der Versetzung des Knochens ist die Rückkehr zum Sport nach ca. 6 bis 10 Monaten möglich, wobei etliche dieser Patienten einen langen Leidensweg hinter sich haben und nicht in der Lage sind sich sportlich zu belasten.

Die Arthrose ist weltweit die häufigste Gelenkerkrankung (http://de.wikipedia.org/wiki/Arthrose ).
Ursache des Gelenkverschleißes ist ein Missverhältnis zwischen Belastbarkeit und Belastung des Gelenkknorpels.  Eine Rolle spielen hierbei:

• Genetische Faktoren

• Übergewicht

• angeborene und erworbene Gelenkerkrankungen

• Unfall

• frühere Gelenkeingriffe

• Gelenküberlastung durch Beruf und Sport

• Alter

• Infektionen

Äußere Zeichen einer Arthrose sind:

• Schmerzen

• Funktionseinschränkung

• Ergussbildung

• Zunehmende Achsenfehlstellung (X-oder O-Bein)

• instabiles Gelenkgefühl

• Reiben oder Knirschen

• Überwärmung Kapselschwellung 

 
Konservative und operative Therapiemöglichkeiten
Ein Patentrezept bei der Behandlung der Arthrose gibt es nicht. Die Beratung des Patienten nimmt einen hohen Stellenwert ein. Vor allem wegen der Flut von Therapien möchten wir Sie persönlich informieren.

Von Teufelskralle und Knorpelshaving bis zum Ersatz von Meniskus oder Knorpelgewebe hören Sie in Medien und Zeitschriften. Doch welche Therapie eignet sich für Sie? Was muss ich als Patient bezahlen? Was sind IGEL- Leistungen? Welchen Erfolg kann ich erwarten?
Fakt ist, dass die gleiche Behandlung bei verschiedenen Arthrosepatienten unterschiedlichen Erfolg haben kann.
Auf der Basis der aktuellen wissenschaftlichen Grundlagen und unserer Erfahrungen möchten wir Sie bei einer persönlichen Untersuchung informieren, welche Behandlungsformen der Arthrose auf konservativem und operativem Gebiet für

Darunter versteht man eine entzündliche Reizung der Kniescheibensehne am unteren Pol der Kniescheibe die oft mit Knochenhautreizung und einer Verdickung des Fettkörpers und der Sehne verbunden ist. Relativ häufig ist dieses Symptom bei Hoch-und Weitspringern, bei denen die Sehne am Knochen starken Zug-und Scherbeanspruchungen unterliegt. Fehl- und Überlastungen führen ebenso wie statische Fehlbelastungen, muskuläres Ungleichgewicht zwischen Beuger und Strecker- Muskulatur des Kniegelenkes und  Knorpelschaden der Kniescheibe zu Mikrotraumen in der Sehnenansatzzone.

Die Symptome (starke Schmerzen an der Kniescheibenrückseite, Überwärmung, Rötung und Schmerzen beim Strecken) treten meist sehr plötzlich auf.

Konseravtive Therapie
Bewährte therapeutische Maßnahmen bei akutem Patellaspitzensyndrom sind Kältetherapie,  Schlickbindenumschläge, Quarkwickel sowie  entzündungshemmende Medikamente.
Bei chronischem Verlauf haben sich bewährt: Infiltrationen, Laserbehandlung Stoßwellentherapie, Röntgentiefenbestrahlung, Akupunktur, Hyperbare Sauerstofftherapie, Einlagenversorgung, Klettbandage und muskuläres Aufbautraining.    

Operative Therapie
Die operative Maßnahmen umfasst das Ausschneiden des geschädigten Sehnenbezirkes und das Anfrischen der Kniescheibenspitze durch gezielte Anbohrungen.

Nachbehandlung und Ausfallzeiten
Nach der Operation wir eine Schienenbehandlung für 3-4 Wochen Mecronschiene und eine Teilbelastung des Beines notwendig um dem Gewebe ausreichende Regenerationszeit zu bieten. Es schließt sich eine 2 - 4-monatige  Rehabilitation an.