Schulter

Schulterbeschwerden werden oft durch funktionelle Störungen hervorgerufen und können auch ohne strukturelle Schädigungen auftreten. Diese können durch Überlastung, Fehlbelastung oder Fehlhaltung mit muskulärem Ungleichgewicht verursacht werden.

Dagegen sind strukturelle Schädigungen an Knochen, Knorpeln, Sehen und Bändern oft unfallbedingt oder werden durch degenerative (verschleißbedingte) oder entzündliche Prozesse ausgelöst.

Beschwerden am Schultergelenk sind weit verbreitet. Das Schultergelenk besteht funktionell aus mehreren Gelenken, die ineinander greifen (http://de.wikipedia.org/wiki/Schultergelenk). An jeder Bewegung des Schultergürtels bzw. des Oberarmes sind neben dem Oberarmkopf und der Gelenkpfanne, das Schlüsselbein sowie das beweglich gelagerte Schulterblatt mit der Muskulatur und den Sehnen beteiligt.

Neben der Anamnese und der genauen klinischen Untersuchung steht die bildgebende Diagnostik zur Verfügung. Hierzu zählt das Röntgen, die Ultraschalluntersuchung und die Kernspintomographie. In speziellen Fällen kann eine Knochenszintigraphie hilfreich sein. Auch lokale Probeinfiltrationen (Injektionen) bringen häufig wertvolle differentialdiagnostische Informationen.

Bei funktionalen Störungen reicht in der Regel eine konservative (nicht-operative) Behandlung mit Physiotherapie, gezieltem Muskeltraining und physikalischen Anwendungen aus.

Bei strukturellen Störungen lindern oder heilen häufig konservative (nicht-operative) Behandlungen aus wie z.B. Krankengymnastik, Medikamente, lokale Injektionen, physikalische Maßnahmen einschl. Elektrotherapie sowie Laserbehandlungen.

Bei ausgedehnten Veränderungen an Knochen oder Sehnen, bei Verletzungen oder bei chronischen Schmerzzuständen ist gelegentlich eine Operation erforderlich. Dies entscheidet sich immer individuell in Abhängigkeit von der Schädigung, dem Beschwerdebild, dem Lebensalter sowie dem Aktivitätsniveau des Patienten im Rahmen eines persönlichen Gesprächs.

Eine Operation an der Schulter wird meist arthroskopisch (mittels Gelenkspiegelung) oder minimal invasiv (kleiner Hautschnitt) ambulant oder im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthalts durchgeführt.

Impingement der Schulter
Das sogenannte Engpasssyndrom der Schulter beschreibt eine Enge zwischen Oberarmkopf und Schulterdach.  Schädigungen der Sehnen der Rotatorenmanschette und chronische  Entzündungen eines Schleimbeutels sind häufig damit kombiniert. Die Patienten berichten über mitunter starke Schmerzen beim Anheben des Armes aber auch über quälende Ruheschmerzen, insbesondere nachts.

Operation
Bringt eine konservative Behandlung nicht den gewünschten Erfolg, kann ein arthroskopischer Eingriff erforderlich sein. Hierbei wird mit speziellen Instrumenten eine Erweiterung des Schulterdaches in Kombination mit der Entfernung des entzündeten Schleimbeutels durchgeführt. Diese Operation kann ambulant durchgeführt werden.

Nachbehandlung und Ausfallzeiten
Eine Ruhigstellung des Armes im Schlingenverband ist nur für wenige Tage erforderlich. Eine frühzeitige Bewegungstherapie  wird angestrebt. Schwere körperliche Arbeiten oder Überkopftätigkeiten sind  jedoch für einige Wochen nicht möglich.

Kalkschulter

Die Kalkschulter beschreibt ein Krankheitsbild, bei dem es durch entzündliche Prozesse zu einer Kalkablagerung in einer der Sehnen der Rotatorenmanschette  kommt. Der genaue Entstehungsmechanismus ist bisher nicht eindeutig geklärt. Gut sichtbar ist die Kalkablagerung im Röntgenbild. Das Beschwerdebild ist dem des Impingements ähnlich.  Durch Entleerung von Kalkpartikeln in den Schleimbeutel kommt es zu heftigsten Schmerzzuständen im Bereich der Schulter. Im Verlauf von Monaten kann zu einer spontanen Heilung mit Auflösung des Kalkes kommen. Entzündungshemmende Spritzen bringen häufig eine vorübergehende Linderung.

Operation
Bleibt eine Auflösung der Kalkdepots aus und bringen physikalische Behandlungen wie z.B. die Stoßwellentherapie keine dauerhafte Besserung, ist die arthroskopische Operation mit Eröffnung der Kalkherde und Entfernung des Schleimbeutels ggf. mit Erweiterung des Schulterdaches eine zuverlässige Methode zur erfolgreichen Behandlung.

Nachbehandlung und Ausfallzeiten
Operation und die Nachbehandlung orientieren sich in der Regel an der Schulterdach-Erweiterungsoperation beim Impingement.

Rotatorenmanschettenruptur
Die Rotatorenmanschette ist insbesondere für Abspreiz- und Rotationsbewegungen des Oberarmes zuständig. Sie umschließt mit ihren Sehnen in der Tiefe den Oberarmkopf und ist im Zusammenspiel  mit der sichtbaren Muskulatur des Schultergürtels. Mit zunehmendem Alter unterliegt diese Sehnengruppe einem gewissen Verschleiß. Diese Schädigungen reichen von Auffaserungen über Teilrisse bis zu kompletten Rupturen (Rissen) einzelner oder mehrerer Sehnen. Im Rahmen schwerer Verletzungen kann es auch zu rein unfallbedingten Abrissen der Sehnen kommen. Nicht selten kommt es durch ein Unfallereignis zu einem Einriss einer bereits vorgeschädigten Sehne.

Die Behandlung richtet sich zunächst nach dem Sehnenschaden und dem Funktionsausfall. Eine Naht bzw. Wiederherstellung der Sehnen ist aber nicht in jedem Fall möglich: gerade bei älteren Patienten mit oft ausgedehnten Vorschädigungen kann eine funktionelle Behandlung durch Trainieren der übrigen Muskulatur eine zufriedenstellende und ausreichende Schulterfunktion für Alltagsbelastungen gewährleisten.

Operation
In der Regel wird eine Sehnen-Naht oder  Sehnen-Rekonstruktion angestrebt. Eine solche Operation kann arthroskopisch oder in der sog. Mini-Open-Technik (kleiner Hautschnitt) erfolgen. Je nach Ausmaß der Schädigung erfolgte der Eingriff ambulant oder kurzstationär. Die Sehne wir dabei entweder direkt genäht oder wieder an die Ansatzstelle am Knochen mithilfe von Fadenankern angeheftet.

Nachbehandlung und Ausfallzeiten
Eine Ruhigstellung nach der OP in einer Abspreizbandage ist meist für 4-6 Wochen erforderlich, passive Bewegungsübungen beginnen aber schon in den ersten Tagen nach Operation. Um ein Einheilen der Sehnen zu sichern kann erst später mit aktivem Aufbautraining begonnen werden, sodass aktive körperliche Belastungen, Überkopfarbeiten oder Wurfsport erst nach 3 - 4 Monaten durchgeführt werden können.

Schultersteife („frozen shoulder“)
Angesichts ihrer Entstehung unterscheidet man bei der Schultersteife (adhäsive Kapsulitis) eine idiopathische und eine posttraumatische Form. Beiden ist eine stark schmerzhafte Bewegungseinschränkung gemein.
Die idiopathische Schultersteife entsteht scheinbar ohne erkennbare Ursache beginnend mit starken Schmerzen auch in Ruhe, gefolgt von einer zunehmenden Einsteifung des Schultergelenkes.

Die zweite Form folgt einer Gelenkverletzung und ist häufig schwieriger zu therapieren. In vielen Fällen wird diese Erkrankung nicht erkannt und als Impingment oder anderweitiger Schmerzzustand interpretiert; die genaue klinische Untersuchung  ist hier entscheidend. Die Aufklärung des Patienten über einen langen Heilverlauf, der sich  über  mehrere Monate erstrecken kann, ist sehr wichtig, insbesondere da es in der Regel zu einer spontanen Ausheilung kommt. Unterstützend können entzündungshemmende Medikamente, Cortisonkuren und Injektionen den Heilverlauf günstig beeinflussen. Bei abklingender Schmerzsymptomatik ist eine vorsichtige manuelle Therapie empfehlenswert.

Operation
Bleibt die Einsteifung des Gelenkes über lange Zeit unverändert, kann eine Gelenklösung in Narkose (Narkosemobilisation) in Verbindung mit einer Gelenkspiegelung erforderlich sein.

Nachbehandlung und Ausfallzeiten
Eine intensive Nachbehandlung mit aktiver und passiver Bewegungstherapie ist unabdingbar notwendig. Die Verläufe sind individuell sehr unterschiedlich, sodass die Behandlungsdauer schwer abzuschätzen ist. Bzgl. körperlicher Arbeit, speziell Überkopfarbeiten ist mit Ausfallzeiten von 8-12 Wochen nach einer Operation zu rechnen.

Schulter-Instabilität
Bei der Instabilität der Schulter unterscheidet man die anlagebedingte und die erworbene Form.

Bei der anlagebedingten oder angeborenen Form kann eine Instabilität (Laxizität) in eine oder mehrere Richtungen vorliegen. Dabei gibt es meist keinen nachweisbaren strukturellen Gelenkschaden. Die Behandlung erfolgt funktionell zur aktiven Stabilisierung durch die Muskulatur. Eine erworbene Instabilität z.B. einen durch einseitige Belastung oder Überlastung entstehen. Häufig beobachtet man das beim Wurfsport wie Handball oder Speerwurf aber auch Tennis oder Volleyball. Eine genaue Untersuchung und Diagnostik mit Kernspintomographie ist erforderlich. Nur bei Gewebsschädigungen oder ausgeprägten Befunden ist eine Operation in Erwägung zu ziehen.

Zunächst sollte auch hier eine aktive Übungsbehandlung eingeleitet werden, insbesondere um einseitiger Belastung entgegen zu wirken.
Die häufigste Form der erworbenen Instabilität entsteht durch eine Verletzung mit Luxation (Auskugelung) des Oberarmkopfes. Diese oft dramatische Verletzung kann einmalig oder auch wiederholt auftreten. Dabei werden Kapsel, Bänder sowie typischerweise die Gelenklippe (Labrum) der Schulterpfanne oft erheblich geschädigt. Gelegentlich kommt es bei dieser Verletzung auch zum Abscheren eines Knorpelfragmentes oder zu einer Impressionsfraktur des Oberarmkopfes selbst.
In Abhängigkeit der strukturellen Schäden und des Lebensalters ist über ein konservatives oder operatives Vorgehen zu entscheiden.

Operation
Eine Operation kann in aller Regel im Rahmen einer Arthroskopie erfolgen, und zwar mit Anheftung des Gelenklippe in einer speziellen Technik und gezielter Raffung der ausgeweiteten Gelenkkapsel.

Nachbehandlung und Ausfallzeiten
Eine Ruhigstellung für 3 - 4 Wochen und das Vermeiden von Abspreiz- und Außenrotationsbewegungen wird empfohlen. Nach entsprechender Aufbau- und Stabilisierungsphase ist die uneingeschränkte Belastbarkeit und Sportfähigkeit frühestens nach 12 Wochen wiederhergestellt.

Arthrose der Schulter (Omarthrose)
Die primäre Arthrose des Schultergelenkes ist im Vergleich zu Verschleißschäden am Knie- oder Hüftgelenk selten. Häufig sind vorausgegangene Verletzungen oder Knochenbrüche die Ursache für die Arthrose. Die konservative Therapie mit Physiotherapie zum Erhalt der Schulterfunktion und bedarfsweise entzündungshemmende Medikamente ist der Standard.

Operation
Bei ausgeprägten Befunden mit erheblicher Einschränkung der Schulterfunktion ist eine Endoprothese (Gelenkersatz) in Form einer Oberflächenersatzprothese, einer Hemi- oder einer Totalendoprothese möglich.
Weit mehr verbreitet ist die Arthrose im Schultereckgelenk zwischen äußerem Schlüsselbein und Schulterdach. Dies kann zu erheblichen Beschwerden mit Schmerzen bei nahezu allen Bewegungen führen. Bringen konservative Behandlungen nicht den gewünschten Erfolg, ist ein ambulanter arthroskopischer Eingriff mit Teilentfernung des Gelenkes und Erweiterung des Schulterdaches eine bewährte Therapieoption.

Nachbehandlung und Ausfallzeiten
Eine Ruhigstellung im Schlingenverband ist meist nur für 2 Wochen erforderlich, eine frühzeitige passive Bewegungstherapie mit Begrenzung der Abspreizbewegung ist jedoch möglich. Das Heben von Lasten oder Überkopfarbeiten sollten für mindestens 6 Wochen nicht durchgeführt werden.